http://www.atief.fr/	Bulletin d'adhésion institutionnelle à l'ATIEF	

À retourner accompagné du règlement de la cotisation à l'adresse suivante :
Trésorerie ATIEF
Sébastien Iksal
IUT de Laval / Département MMI
52 rue des Docteurs Calmette et Guérin
53020 LAVAL Cedex 9

Liste des personnes concernées par l’adhésion institutionnelle (max 15) :	
	
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : .................................................. Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................
Nom : …………………. Prénom : …………………… Mail : ..................................................	
	
Nom et coordonnées de l’institution 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
	
Personne contact pour cette institution

Nom : ........................................................... Prénom : ..................................................
Adresse mail : .................................................................	
	
Montant de la cotisation 120 € pour l’année 2022 ou 240 € pour les années 2022 et 2023	
	
Mode de paiement 
☐ espèces
☐ chèque à l'ordre de l'ATIEF
☐ bon de commande	

Date :	Signature :