http://www.atief.fr/	Bulletin d'adhésion individuelle à l'ATIEF	

À retourner accompagné du règlement de la cotisation à l'adresse suivante :
Trésorerie ATIEF
Sébastien Iksal
IUT de Laval / Département MMI
52 rue des Docteurs Calmette et Guérin
53020 LAVAL Cedex 9

☐ Première adhésion	☐ Renouvellement	
	
Nom : ........................................................... Prénom : ..................................................
Fonction : .................................................................
Organisme : .................................................................
Laboratoire : .................................................................	
	
Coordonnées (uniquement en cas de changement)
Adresse : ................................................................. Tél. : ......................................
Code Postal : ....................Ville : ......................................Pays : ...........................
Mèl : .................................................................
Page web professionnelle : .................................................................	
	
Diffusion des coordonnées
J’accepte que mes coordonnées soient transmises à l'ASTI
☐ oui	☐ non
J’accepte que mes coordonnées soient indiquées sur le site web de l’ATIEF 
☐ oui	☐ non	
	
Montant de la cotisation individuelle
Adhésion ATIEF		
☐ tarif normal (20€ pour 2021, 40€ pour 2022 et 2023)
☐ tarif étudiant (10€ pour 2021, 20€ pour 2022 et 2023)
Montant total :               €	
	
Mode de paiement 
☐ espèces
☐ chèque à l'ordre de l'ATIEF
☐ bon de commande (3 adhésions minimum)
☐ virement (RIB disponible sur les anciennes factures ou auprès de 
                    tresorerie@atief.fr)	

Date :	Signature :