http://www.atief.fr/	Bulletin d'adhésion individuelle à l'ATIEF	

À retourner accompagné du règlement de la cotisation à l'adresse suivante :
Trésorerie ATIEF Pierre-André Caron
Cité Scientifique, bât B6, CUEEP
Université des Sciences et Technologies – Lille 1
59655 - VILLENEUVE D'ASCQ CEDEX

☐ Première adhésion	☐ Renouvellement	
	
Nom : ........................................................... Prénom : ..................................................
Fonction : .................................................................
Organisme : .................................................................
Laboratoire : .................................................................	
	
Coordonnées (uniquement en cas de changement)
Adresse : ................................................................. Tél. : ......................................
Code Postal : ....................Ville : ......................................Pays : ...........................
Mèl : .................................................................
Page web professionnelle : .................................................................	
	
Diffusion des coordonnées
J’accepte que mes coordonnées soient transmises à l'ASTI
☐ oui	☐ non
J’accepte que mes coordonnées soient indiquées sur le site web de l’ATIEF 
☐ oui	☐ non	
	
Montant de la cotisation individuelle
Adhésion ATIEF		€
☐ tarif normal (20€ pour 2016, 40€ pour 2016 et 2017)
☐ tarif étudiant (10€ pour 2016, 20€ pour 2016 et 2017)
Montant total 		€	
	
Mode de paiement 
☐ espèces
☐ chèque à l'ordre de l'ATIEF
☐ bon de commande (3 adhésions minimum)	

Date :	Signature :